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der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß in der Deutschen Diabetesgesellschaft vom 2. Oktober 1993

Empfehlungen zur Amputationsvermeidung beim Diabetischen Fuß

Diabetiker werden 15 Mal häufiger an den unteren Extremitäten amputiert als Nichtdiabetiker. Besonders Diabetiker mit den typischen schmerzlosen Fußläsionen (Malum perforans, infiziert-neuropathischer Fuß) werden zu häufig amputiert. Aber auch bei Diabetikern mit arterieller Verschlusskrankheit oder einer Mischform von Arterienverschluss und Neuropathie könnten Amputationen oft vermieden werden: Das jedenfalls ist die Auffassung der WHO und der IDF (Internationale Diabetesföderation), die 1989 zu der Forderung geführt hat, die Amputationsrate bei Diabetikern bis 1994 um mehr als 50 % zu senken. Diese Auffassung haben sich 1990 sämtliche europäische Gesundheitsminister zu eigen gemacht, auch der/die deutsche Minister(in), und haben die Deklaration von San Vincente unterschrieben, die die Forderung nach 50 %-iger Reduktion von Amputationen enthält. Das taten sie unter anderem deswegen, weil eine Fortsetzung der bisherigen Amputationspraxis bei Diabetikern, die schon jetzt eine enorme medizinische und gesundheitspolitische Belastung darstellt, auch aus finanziellen Gründen nicht mehr akzeptiert werden kann. Von den
ca. 4 Millionen Diabetikern in Deutschland sind schätzungsweise 1,2 Millionen Hochrisiko-Patienten, weil sie an peripherer Polyneuropathie (> 70 %) und/oder arterieller Verschlusskrankheit (< 30 %) leiden. Ca. 120.000 sind bereits amputiert worden oder weisen ein aktives Fußulcus auf.

Die Hauptursache dieser unnötig hohen Amputationsrate sind:

Diabetiker, besonders solche mit Polyneuropathie/arterieller Verschlusskrankheit, werden nicht angemessen über ihre Gefährdung aufgeklärt und geschult, sodass sie nicht ausreichend vorbeugen können;

die behandelnden Ärzte verkennen zu oft, dass mit den einfachsten Mitteln der Dekubitus-Behandlung über 70 % der diabetischen Fußläsionen zur Abheilung gebracht werden können, bevor eine Gangrän besteht;

mit völliger Druckentlastung des lädierten Areals;
täglicher Wundtoilette und

systemischer Antibiotikabehandlung.

Häufig werden als Ersatz einer effektiven Therapie beim infiziert-neuropathischen Fuß noch Vitamine (wie Benfotiamin) oder Neuraltherapeutika (wie Alphaliponsäure) angewendet, die bei der drohenden Gangrän ebenso wirkungslos sind wie Durchblutungsmittel (z. B. Pentoxifyllin) bei PAVK Stadium III und IV nach Fontaine. Es wird noch zu oft an der Vorstellung festgehalten, die diabetische Gangrän bei tastbaren Fußpulsen (also der infiziert-neuropathische Fuß) entstünde durch therapeutisch nicht angehbare Verschlüsse nachgeschalteter kleiner Gefäße, die sogenannte diabetische Mikroangiopathie. Eine derartige okkludierende diabetische Mikroangiopathie existiert am diabetischen Fuß nachweislich nicht. Sie kann daher auch nicht, wie bisher, als Begründung für vorzeitige und möglichst hohe Amputationen beim Diabetiker angeführt werden. Beim ischämischen Fuß werden nicht alle gefäßchirurgischen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, obwohl sich dadurch auch hier die Amputationsrate um 50 % senken lässt.

Empfehlungen zum Vorgehen vor einer geplanten Amputation:
Ein Fußbefund, der eine Amputation veranlassen könnte, sollte einwandfrei diagnostiziert werden (Unterscheidung zwischen infiziert-neuropathischem Fuß und arterieller Verschlusskrankheit). Mindestens notwendig sind die Erhebung des Gefäßstatus (einschließlich Angiographie), eine orientierende neurologische Untersuchung (z. B. mit der Stimmgabel nach Rydel-Seiffer) sowie eine Röntgenuntersuchung des Fußskeletts. Eventuell sollte eine mikrobiologische Untersuchung durchgeführt werden.

Bei fehlenden Hinweisen auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ist eine große Amputation (im Unterschenkel oder Oberschenkel) als primäre Behandlungsmaßnahme nicht indiziert.

Bei vorhandenen Hinweisen auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ist die Revaskularisation vor einer Amputation in jedem Fall in Betracht zu ziehen.

Immer sollte vor einer Amputation sowohl ein gefäßchirurgisch als auch ein diabetologisch erfahrener Arzt konsultiert werden.

Die Unterzeichner und die Deutsche Diabetesgesellschaft oder ihre zuständigen Gremien setzen sich in Zusammenarbeit mit den entsprechenden Gremien operativer Fachgesellschaften für eine Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Betreuung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom ein. Um eine ausreichende Versorgung dieser Patienten zu gewährleisten, fordern sie die flächendeckende Einrichtung von interdisziplinären Ambulanzen für den diabetischen Fuß an geeigneten Kliniken.

Die Oppenheimer Erklärung der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß in der Deutschen Diabetesgesellschaft wurde u. a. von namhaften Chirurgen und Orthopäden unterzeichnet, wie Prof. Dr. med. R. Baumgartner, Direktor der Klinik für technische Orthopädie und Rehabilitation der Universität Münster und Prof. Dr. med. Sandmann, Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation der Universität Düsseldorf. .

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